Coronar significa posar una corona a algú, o arribar a la part més alta d’un lloc (per exemple un cim). De fet, sovint faig el símil entre parir i pujar un cim. En el part, quan es diu que el nadó corona, vol dir que se li veu el cap a la vulva a simple vista. Ja no hi ha volta enrere: el naixement és imminent.
Els nadons no neixen disparats, sobre tot si la mare està parint per primera vegada. Bé, alguns sí que ho fan de manera precipitada, però no és l’habitual. L’espai és estret, i empenyent amb cada contracció es guanya terreny de mil·límetre en mil·límetre. Cada vegada es va deixant veure un tros més de cap, i quan es deixa d’empènyer torna a retrocedir, com quan una tortuga treu i amaga el cap. Amb la següent contracció el cap surt una mica més, i es torna a amagar, i així successivament fins que es passa el darrer obstacle ossi, el perineu es troba en la seva màxima distensió i el nadó comença a estirar el coll com si volgués veure el món. Aquest és el moment de màxima pressió, que s’acaba transformant en cremor, encara que hi hagi analgèsia epidural.
El fet que els nadons no surtin disparats és una sort. Gràcies a aquesta arribada lenta al món, el cap va pressionant els teixits de la vulva i el perineu de manera progressiva, i aquests s’hi van adaptant i es van distenent, de manera que l’espai de pas s’amplia. De fet, quan el cap es comença a deixar veure sembla mentida que pugui arribar a passar per la vulva, però sí, hi passa, i de vegades sense ni tan sols una rascada.
No obstant, de vegades el perineu no cedeix prou i pateix algun esquinçament o estrip. Hi ha diferents graus de lesions perineals, segons els teixits implicats. Els de primer grau només afecten la pell i la mucosa, però no fibres musculars, són de reparació fàcil i molesten poc. Els de segon grau ja afecten fibres musculars, i equivalen a una episiotomia. També són senzills de reparar, però poden molestar una mica més. Els de tercer grau arriben fins a l’esfínter anal, i els de quart també engloben la mucosa rectal. Aquests, els de tercer i quart grau, són complexos de reparar i poden tenir conseqüències a llarg termini i, per tant, s’han d’intentar evitar.
Hi ha evidència científica a favor de les tècniques per reduir el trauma perineal, és a dir, els estrips. De fet, l’Organització Mundial de la Salut les recomana. Mentre el cap va coronant, es pot aplicar calor (mitjançant compreses calentes) o es pot fer massatge al perineu. L’escalfor alleuja la intensa cremor que produeix la pressió del cap. El massatge, si la dona no està fent servir analgèsia epidural, pot molestar, i segons en quina postura estigui pot no ser massa viable. Mentre està sortint el cap (i després també mentre surt la resta del cos), el professional que assisteix el part s’encarrega de la protecció perineal: col·loca el palmell d’una mà sobre el perineu, disminuint-hi la tensió, i amb l’altra mà aguanta el cap, com si el frenés. De vegades, fins i tot demana a la dona que no empenyi, o que ho faci menys intensitat, o en espiració. A mi, per exemple, sempre em surt un “empeny un trenta per cent”. Quan el reflex d’esponderament és màxim, sentir que cal controlar la força pot semblar una broma, però realment la combinació de protecció i força controlada redueix notablement el trauma perineal.
Hi ha factors que augmenten el risc de lesions perineals, com són el pes del nadó, el nombre de parts previs (a més parts, menys probabilitat), les característiques dels teixits (edat, cicatrius), una sortida massa sobtada o massa llarga o empènyer molta estona en apnea. Per això és especialment important respectar els temps del part i no fer empènyer la dona fins que no en tingui ganes o hi hagi hagut un temps de descens passiu. Quan el nadó no ha estat capaç de col·locar el cap correctament, i enlloc de mirar cap al sacre mira cap al pubis, presenta un diàmetre superior al canal del part i al perineu, i també augmenta la probabilitat de patir un estrip. Per això, si es deixa, mentre la mare empeny se’l pot ajudar manualment a rotar i mirar cap on toca.
Una de les pors de moltes mares en el moment del part és el fet que se’ls realitzi una episiotomia. Realment és tan dolenta? Es tracta d’un tall al perineu (habitualment inclinat cap a un costat) que té l’objectiu d’ampliar l’espai de l’obertura vaginal per tal de facilitar la sortida del nadó. Quan van parir les nostres mares, es feien episiotomies de manera rutinària, en pràcticament tots els parts. En canvi, actualment s’aconsella restringir aquest procediment als casos en què realment és imprescindible: quan cal facilitar la sortida del nadó perquè deixa d’estar còmode (cosa que es valora amb el monitor), quan es preveu un estrip perineal greu (de tercer o quart grau), o en alguns parts instrumentats (no tots). I la realitat és que cada vegada se’n fan menys. Amb una protecció perineal ben feta (i amb confiança en la capacitat de distensió del perineu) s’estalvien un munt d’episiotomies i estrips. I, quan és necessària, si es realitza en l’últim moment, amb el perineu ben distès, els teixits afectats seran mínims. Si hi ha analgèsia epidural, la mare no la notarà, i si no s’administrarà anestèsia local abans de fer-la. La sutura d’una episiotomia normal o d’un estrip de primer o segon grau no es perllongarà massa més de quinze minuts, i sigui amb analgèsia epidural o local, no té per què molestar.
Què cal, doncs, per evitar una episiotomia? Confiança en la capacitat de distensió del perineu i una bona protecció perineal, juntament amb uns esponderaments menys intensos quan el cap ja està sortint. I, si no es té del tot clar, sempre és millor esperar al darrer moment per fer-la, perquè afectarà molts menys teixits i la recuperació posterior de la mare ho agrairà.
