La cesària és una cirurgia major no exempta de riscos. De cada deu nens nascuts a Catalunya, tres ho fan per cesària. Realment una tercera part de les dones catalanes no poden parir? Totes les dones tenen la mateixa probabilitat de parir o algunes tenen característiques que les fa més susceptibles a no fer-ho? Les taxes de cesàries són comparables entre hospitals o entre províncies o països? Tots sabem que té més probabilitats de parir per via vaginal una dona que ja ha parit un o dos nens i que ingressa de part que no pas una primípara a la qual li induïm el part, per exemple.
Per intentar donar resposta a tots aquests interrogants, l’any 2001 el Dr. Michael Robson, obstetra, va proposar classificar les dones que ingressaven per parir en funció d’una sèrie de característiques. En base a dades com els parts previs, les cesàries prèvies, l’edat gestacional, la presentació del fetus, el nombre de fetus o si estaven de part o no, va diferenciar deu grups, algun d’ells amb subgrups:
1 – Nul·lípares, gestació única, presentació cefàlica, a terme (37 setmanes o més), inici espontani.
2 – Nul·lípares, gestació única, presentació cefàlica, a terme, inducció o cesària electiva.
2a – Induccions
2b – Cesàries electives
3 – Multípares, gestació única, presentació cefàlica, a terme, inici espontani.
4 – Multípares, gestació única, presentació cefàlica, a terme, inducció o cesària electiva.
4a – Induccions
4b – Cesàries electives
5 – Cesària prèvia, gestació única, presentació cefàlica, a terme.
5a – Inici espontani
5b – Induccions
5c – Cesàries electives
6 – Totes les nul·lípares amb presentació podàlica (incloses cesàries prèvies).
7 – Totes les multípares amb presentació podàlica (incloses cesàries prèvies).
8 – Totes les gestacions múltiples (incloses cesàries prèvies).
9 – Totes les situacions fetals transverses i obliqües (incloses cesàries prèvies).
10 – Tots els prematurs (menys de 37 setmanes), gestació única, presentació cefàlica (incloses cesàries prèvies).
Aquesta classificació ha anat guanyant adeptes amb els anys, i ha estat implementada per maternitats de molts països. Al meu hospital l’utilitzem des de fa uns quants anys gràcies al Dr. Joan Acosta, que fins i tot va convidar el Dr. Robson a una Jornada de Qualitat a Sala de Parts que vam organitzar. Malgrat les seves limitacions (per exemple no recull els motius que han propiciat les cesàries), té utilitats importants. És summament útil a l’hora de conèixer la població obstètrica de cada centre i de calcular taxes de cesàries. També permet comparar resultats entre centres, entre poblacions o respecte dades publicades. Un hospital comarcal i un de nivell III (màxima complexitat) no atenen el mateix tipus de població obstètrica (gestacions múltiples, prematurs…). Si volem comparar els seus resultats pel que fa a les seves taxes de cesàries, ho podem fer per grups. La primípara que ingressa de part, a terme, amb un sol fetus en presentació cefàlica té la mateixa probabilitat de cesària a tot arreu? I, respecte de les recomanacions publicades, un hospital està per sobre o per sota en aquell grup?
Alhora, la classificació de Robson permet elaborar estratègies de millora en l’assistència obstètrica. Aplicant-la podem veure quins són els grups que tenen més pes en la taxa global de cesàries, i intervenint aquí per millorar els resultats podem contribuir de manera significativa en disminuir el nombre total de cesàries. Si un grup té moltes cesàries, però té poc gruix, com per exemple el 8 o el 9, contribuirà poc als resultats totals, i disminuir-ne el percentatge de cesàries es reflectirà poc en les xifres globals. A la majoria de maternitats el grup amb més pes (que no vol dir més percentatge) és el 2: el de les induccions de primípares. Disminuint aquí les cesàries reduirem més la taxa global que si deixem de fer cesàries per natges, per exemple. L’any 2016 ens vam marcar aquest objectiu a l’hospital, i respecte l’any anterior vam veure canvis positius.
I, com es disminueixen les cesàries en induccions de primípares? D’entrada, induint menys primípares (i per tant reduint el gruix del grup 2), perquè la mateixa dona té més del doble de possibilitats de parir si es posa de part que si la sotmetem a una inducció, i això és una realitat per molt bé que es facin les coses. Però hi ha induccions necessàries, i no podem baixar la taxa de cesàries en detriment de la seguretat. Per tant, l’altra cosa que hem de fer és induir millor. Com ho fem? Utilitzant prostaglandines per a madurar el cèrvix quan sigui necessari, per arribar en millors condicions a la inducció amb oxitocina, i sobre tot tenint molta paciència i deixant el marge de temps necessari abans de llençar la tovallola. Un part induït necessita hores i contraccions rítmiques i regulars.
El segon grup amb pes, i també amb una alta taxa de cesàries, és el 5: el de les dones amb cesària prèvia. I, si cada dia es fan més cesàries, cada any que passa hi ha més dones al grup 5. Evidentment al grup 5c (cesàries electives) trobarem un 100% de cesàries, i trobarem més cesàries al 5b (induccions) que en el 5a (part espontani). D’entrada, si reduïm les dones del grup 5c, deixant la cesària electiva per a casos acuradament seleccionats (de manera consensuada metge-pacient), i esperem que es posin de part, augmentem el gruix del 5a. Jo, a les mares amb cesària prèvia que volen parir, sempre els dic el mateix: <<el principal secret és posar-te de part>>. Un cop la dona amb cesària prèvia està de part, ja té un tros guanyat. En el grup 5a caldria analitzar quins són els motius que ens porten a la cesària amb més freqüència, i veure si serien modificables sense posar en risc la seguretat de la mare i el nadó.
I, el tercer grup important, tant en gruix com en contribució global, és l’1: el de les primípares que es posen de part. Si induïm menys, engruixim encara més aquest grup, i per tant intervenir-hi esdevé més important. I segons què passi aquestes dones passaran, en un futur embaràs, als grups 3-4 o bé al 5, que tenen escenaris totalment diferents. Les dones del grup 1 no han parit mai i per tant no podem predir com anirà tot. De moment s’han posat de part, i amb això juguen amb avantatge respecte les del grup 2. Però també necessiten paciència i hores i, sobre tot, evitar intervencions innecessàries que puguin augmentar el risc de distòcia. Perquè la tendència de l’Obstetrícia del segle XXI és caminar cap a la mínima intervenció que garanteixi la seguretat i el confort, i això no vol dir part natural per tothom, sinó individualitzar l’assistència en funció les expectatives i necessitats de la dona, el nivell de risc i complexitat i el curs dels esdeveniments.
Doncs bé, parlar de taxa global de cesàries podem dir que està pràcticament obsolet. Mirem cada grup, i què està passant amb ells, i després traiem conclusions!
foto: Mireia Navarro
