Continuem parlant de les pèrdues durant el primer trimestre de l’embaràs, concretament sobre els mitjans diagnòstics dels quals disposem per a esbrinar si tot va bé. També comentaré alguns mites i preguntes freqüents que ens fan les pacients.
El paper de l’ecografia
Després de preguntar a la dona pels seus antecedents, la data de l’última menstruació i si ha tingut relacions sexuals, i un cop duta a terme l’exploració ginecològica, el proper pas a seguir és realitzar una ecografia transvaginal, que ens ajudarà a esbrinar què està passant i si l’embaràs va bé. D’aquesta manera podem veure si hi ha un embrió (o més d’un) dins l’úter, quina mida fa i si té batec o no. També podem veure si hi ha algun hematoma retrocorial, tot i que aquests poden aparèixer a posteriori i no veure’s en el moment de l’inici de les pèrdues.
Si l’embrió té batec, tenim clar que l’embaràs està bé de moment. I si no té batec? Un embrió de menys de 5 mil·límetres pot no tenir batec, però per sobre d’aquesta mida si no n’observem és mal senyal. Quan no podem observar batec, no podem assegurar que tot està bé. Si veiem un sac dins la matriu, amb o sense embrió, podem dir que aquella dona està embarassada de poc temps, que l’embaràs es troba al seu lloc, i que hem de veure com evoluciona. Això de “veure com evoluciona” no sempre és fàcil d’encaixar per part de la pacient. Generalment a la gent li agrada venir a Urgències i sortir amb un diagnòstic, i a poder ser també amb una pastilla curativa. Quan no podem assegurar si tot és correcte, i a sobre no donem cap pastilla, hi ha gent que ens engega a pastar fang… però no hi podem fer més i no ens podem inventar les coses.
El paper de l’analítica: la β-hcG
I si no veiem res dins la cavitat uterina? Pot ser que l’embaràs sigui tan recent que encara no toqui veure res amb l’ecografia, o bé que l’embrió s’hagi implantat en algun altre lloc i per això no el podem veure. En primer lloc, mentre fem l’ecografia, si no veiem res dins la cavitat els ulls ens marxen automàticament cap als ovaris i les trompes. Si ens trobem davant d’una gestació ectòpica prou evolucionada sí que podem observar l’embrió a la trompa, però el més probable és que allà tampoc hi veiem res.
Per sort, tenim un altre recurs: determinar l’hormona de l’embaràs, la β-hcG, en sang. El resultat ens donarà un nombre: 3, 300, 3000, 10000… i això ens permetrà saber si l’embaràs és de molt temps o poc, i per tant si ja tocaria veure alguna cosa dins la matriu o per contra ja és esperable no veure res. Si el resultat és “ja és esperable no veure res”, haurem de repetir la determinació en uns dies per a veure si la xifra augmenta (i l’embaràs progressa) o bé disminueix (cosa que significaria que l’embaràs s’està perdent). És a dir, que en el moment en què no veiem res a l’ecografia i fem l’analítica, la probabilitat de sortir per la porta amb un diagnòstic definitiu és bastant remota… i a sobre la tècnica de laboratori per a determinar la és llarga, de manera que la pacient s’ha esperat unes quantes hores a la sala d’espera.
Tornem a trobar-nos sense diagnòstic definitiu i sense pastilla, així que probablement sentirem “tantes hores aquí per a no dir-me res”. Si no expliquem bé les coses (o no ens volen entendre), la pacient potser se’n va a veure un altre ginecòleg l’endemà (del qual sortirà sense diagnòstic i sense pastilla).
Si és marró puc estar tranquil·la? Si és poca quantitat és bon senyal?
Hi ha la creença que si la sang és vermella és mal senyal, i en canvi si és de color marró estem tots salvats. La sang és sang, sigui del color que sigui, i quan és marró només vol dir que ha estat en contacte amb l’oxigen i s’ha oxidat. Per tant, la sang marró no ha sortit immediatament del vas sanguini, però podia estar retinguda en forma d’hematoma.
Alhora la gent es pensa que si el sagnat és escàs no passa res, i per contra si és abundant ja llencen la tovallola, però aquesta norma tampoc es compleix. És típic diagnosticar embarassos no evolutius (que sovint porten dies o setmanes aturats) en dones que consulten per una petita pèrdua marró, mentre que he vist molts embarassos que han anat bé després d’un sagnat vermell que arribava fins als peus.
En canvi, el símptoma que sí que és determinant és el dolor. Quan hi ha dolor abdominal intens associat a les pèrdues, com si fos un còlic de panxa, és probable que alguna cosa s’estigui desprenent per allà dins, que hi hagi contraccions i que el coll de la matriu s’estigui dilatant. En canvi, si hi ha un gran sagnat però no hi ha dolor, és possible que alguna cosa no vagi bé, però també pot ser que s’estigui organitzant un bon hematoma i l’embrió segueixi allà.
Quin és el tractament de les pèrdues?
Per a les pèrdues no tenim cap pastilla ni cap tractament miraculós. Ni causa en la majoria dels casos, ni pastilla… com expliquem això? Alguna cosa hem de dir: “senyora, faci repòs”. Fer repòs realment canvia alguna cosa? En cas d’un hematoma retrocorial, amb un sagnat actiu, sí que convé fer repòs. En casos d’una petita pèrdua sense causa aparent i que no dura més d’un dia o dos, probablement fent vida normal el resultat final sigui el mateix. I moltes vegades, per molt repòs que es faci, si la cosa no ha d’anar bé no anirà millor pel fet de fer repòs. Alhora, fer repòs també té els seus riscos: la trombosi. Si no ens movem, la sang no circula tan bé per les venes i es pot formar un coall en alguna vena… així que no s’ha de fer més repòs del necessari.
“Què és repòs?”, em pregunten sovint, i la visita es converteix en una negociació del que es pot fer i el que no. “No puc anar a treballar???”, “però puc anar a buscar el nen a l’escola?” Doncs el repòs és això: repòs. Anar a treballar no és fer repòs, anar a fer la compra setmanal no és fer repòs, passar l’aspirador no és fer repòs, i un llarg etcètera. Però no cal estar tot el dia al llit i que et portin la safata amb el menjar. Es pot anar al sofà, a l’escriptori, i si les pèrdues no van a més es pot anar al cinema amb cotxe o a fer un entrepà. Tot això també ens ho diu la lògica. I sempre dic el mateix: “jo et dic que facis repòs però no sóc policia i no vindré a casa teva”.
Hem dit que no hi ha cap pastilla per a les pèrdues. Fa un temps es donaven pastilles de progesterona, però l’evidència científica ha demostrat que no millora el pronòstic en l’amenaça d’avortament, i per tant no té cap mena de sentit pautar-la (tot i que sí que és útil en altres situacions, com en el cas de la reproducció assistida). La progesterona és una hormona que s’encarrega de mantenir l’embaràs al seu lloc, i durant les primeres setmanes el responsable de la seva fabricació és el cos luti (el petit quist que queda a l’ovari després de l’ovulació).
En resum, si una embarassada presenta pèrdues en el primer trimestre de la gestació, no vol dir que necessàriament estigui patint un avortament, però ha d’anar al metge. Si no sagna molt i són les 3 de la matinada, si els nervis li permeten pot esperar a que es faci de dia donat que el fet d’esperar no empitjoraria res. Potser no surt amb un diagnòstic de certesa ni cap pastilla, però si més no s’haurà fet una exploració i una ecografia i, si cal, una analítica.